Til forsvar for en vanedannende medicin: Rivotril®

Siden 2006 har den danske sundhedsstyrelse lagt en hård kurs mod psykofarmaka af typen ”benzodiazepiner”, en angstdæmpende medicin, der dagligt tages af omkring 100.000 danskere.

Ifølge sundhedsstyrelsen er medicinen så vanedannende, at den hurtigst muligt bør fjernes fra markede, og derfor har landets læger fået ordre på at skære drastisk ned på udskrivningen af benzo`er. Derudover bliver patienter, der ikke vil undvære deres piller, truet med at få frataget kørekortet med henvisning til medicinens trætheds-fremkaldende virkning.

I artiklen på de næste sider bliver det diskuteret, hvad der fagligt set er op og ned i denne sag, der har haft store konsekvenser for titusinder af mennesker, men alligevel næsten ikke er blevet diskuteret i den brede offentlighed.

illustration: Karen Hjermind

Forfatteren til artiklen stiftede første gang bekendtskab med psykofarmaka som 17-årig og har i løbet af de påfølgende seks år været i behandling med ikke mindre end 20 forskellige psykofarmaka. For indeværende er han dagligt i behandling med fem forskellige psykofarmaka for at opnå en vis grad af indre ligevægt.

Han er 23 år, har tre psykiatriske diagnoser, er bosat på Nørrebro i København og lever af overførselsindkomst. Han har ønsket at være anonym, men hans navn er redaktionen bekendt.

Fra Tidsskriftet Outsideren nr. 73 / Af anonym

Jeg lægger to tabletter á 0,5 mg på tungen, og den let bitre smag når lige smagscentret i hjernen, inden jeg skyller dem ned med et glas vand. Jeg visualiserer den farmakokinetiske proces i organismen, der først opløser de runde, ferskenfarvede tabletter og dernæst absorberer det aktive stof i mave-tarmkanalen, hvorefter det via blodkredsløbet til sidst passerer blod-hjerne-barrieren og den angstdæmpende virkning indtræffer.

“Drop vanedannende nerve- og sovemedicin”¹, står der på en plakat ophængt i venteværelset hos lægen.

Jeg kigger på den røde advarselstrekant og de røde bogstaver på plakaten. Et eksplicit imperativ adresseret til de faste brugere af benzodiazepiner, hvoraf jeg selv er én ud af ca. 100.000 i Danmark.

Trods den offentlige konsensus i Danmark om, at benzodiazepinforbruget er for udbredt, er det en uomgængelig kendsgerning, at benzodiazepinerne er en særdeles virksom lægemiddelgruppe.   I skrivende stund er det lidt over et halvt århundrede siden, at kemikeren Leo Sternbach, der arbejdede for medicinalvirksomheden Hoffmann-La Roche, revolutionerede psykofarmakologien, da han syntetiserede det første benzodiazepin, chlordiazepoxid (Risolid/Librium). Librium lanceredes i 1960 og efterfulgtes i 1963 af diazepam (Stesolid/Valium) (Valenstein, 2002).  Benzodiazepinerne blev alment tilgængelige i 1960′erne og er i løbet af de seneste årtier blevet ordineret til hundrede millioner af mennesker (Rosenbaum, 2005).

I “Dynamisk psykiatri” skriver Jørgen Nystrup: “Det var et stort fremskridt, da det første benzodiazepin blev syntetiseret i 1957. […] Vi står i dag med mange gode muligheder for angstdæmpning med denne stofgruppe.” (Nystrup, 1999).

Tyve gange så potent
I modsætning til barbituraterne (f.eks. fenobarbital (Fenemal)) og meprobamat (Equanil), der indtil da havde været anvendt i angstbehandlingen (Valenstein, 2002), er benzodiazepinerne relativt atoksiske og har et bredere terapeutisk indeks (ratioen mellem den terapeutiske dosis og den letale dosis) (Gossel & Bricker, 2001). “Benzodiazepines are among the most effective and safest antianxiety agents.” (Dubovsky, 2005).

Desuden er benzodiazepinernes biokemiske virkningsmekanisme blandt de bedst forståede farmakologiske interventioner, og der er ingen kendte irreversible bivirkninger forbundet med langtidsbehandling. (Rosenbaum, 2005).

I årenes løb er der blevet syntetiseret adskillige benzodiazepiner (heriblandt Alopam, Frisium, Tafil, Temesta m.fl.) af forskellige medicinalvirksomheder. De respektive benzodiazepiner er næsten identiske hvad angår deres terapeutiske effekt og bivirkningsprofil (Rosenberg, 2010). De besidder alle anxiolytisk (angstdæmpende), sedativ (beroligende), antikonvulsiv (krampestillende) og muskelrelakserende (muskelafslappende) virkning (Rosenbaum, 2005). Forskellene ligger i, hvordan de optages og udskilles i kroppen (Gerlach & Vestergaard, 2010), hvilket dog også har klinisk relevans:

“Hvis man ønsker en kortvarig angstdæmpende eller søvnfremkaldende virkning, er det mest hensigtsmæssigt at anvende et præparat med en relativt kort halveringstid […] Er der derimod tale om en længerevarende behandling af en kronisk svær angstpatient, psykotisk eller ikke-psykotisk, er et præparat med en lang halveringstid et bedre valg.” (Gerlach & Vestergaard, 2010)

Clonazepam (Rivotril), tyve gange så potent som Valium og ligeledes syntetiseret af Leo Sternbach for Hoffmann-La Roche, blev patenteret i 1964 og lanceret i 1975 (Shorter, 2005) som et antiepileptikum. I december 1997 blev indikationen i USA dog udvidet til også at omfatte panikangst med eller uden agorafobi (Chouinard, 2006), hvorimod indikationen i Danmark fortsat udelukkende er epilepsi, om end opgørelser viser, at størstedelen af ordinationerne på Rivotril kommer fra speciallæger i psykiatri (Institut for Rationel Farmakoterapi, 2010).

Hurtig virkning
Jeg lærte selv Rivotril at kende under en to måneder lang indlæggelse på en lukket afdeling for snart to år siden. Jeg led på det tidspunkt af tankeforstyrrelser og vrangforestillinger, var ængstelig, urolig, forpint, forstemt og plaget af påtrængende selvmordstanker.
Jeg blev sat i antipsykotisk behandling og sideløbende med denne iværksattes intensiv beroligende behandling med Rivotril 2 mg fem gange dagligt. I modsætning til andre psykofarmaka, der som regel er uger til måneder om at virke, giver Rivotril en næsten momentan symptomatisk lindring af angst og uro både over for de psykiske og de fysiske komponenter.

I bogen “Helvedes Malstrøm” skriver forfatteren og journalisten Andrew Solomon:

“Jeg er en stor tilhænger af benzodiazepiner, fordi jeg er overbevist om, at Tafil reddede mit liv ved at dæmpe min vanvittige angst.” (Solomon, 2006).

Imidlertid indskærper Sundhedsstyrelsen i “Vejledning om ordination af afhængighedsskabende lægemidler” fra 2008 i tråd med den førnævnte plakat i lægens venteværelse, at: “Benzodiazepiner og benzodiazepinlignende midler er afhængighedsskabende, og indtagelse vil efter længere tid ofte føre til toleransudvikling, samt udvikling af abstinenssymptomer ved seponering. […] Patienten skal nøje informeres om bivirkningerne ved behandlingen, især de langvarige med tilvænning, reboundfænomener, påvirkning af de kognitive funktioner, øget faldtendens og psykiske ændringer.” (Sundhedsstyrelsen, 2008)

Og på denne baggrund er Sundhedsstyrelsens anbefaling: “For så vidt angår benzodiazepiner som angstdæmpende behandling, skal man tilstræbe en behandlingsperiode på 4 uger.[…] Langvarig behandling skal undgås.” (Sundhedsstyrelsen, 2008).  

Rationel terapi
I vejledningen “Benzodiazepiner i almen praksis. Ordination og nedtrapning – en praktisk vejledning” fra 2004 fastslås det, at:

“Brugen (af benzodiazepiner, red.) bør begrænses til akutte, forbigående tilstande med svære symptomer. Vedvarende angsttilstande som led i generaliseret angst, panikangst og angst i forbindelse med psykoser bør i stedet primært behandles med andre psykofarmaka (SSRI), men benzodiazepiner kan dog i kortere perioder være et nødvendigt supplement til behandlingen.” (Audit Projekt Odense og Institut for Rationel Farmakoterapi, 2004).

Fire år efter i 2008 øgede Institut for Rationel Farmakoterapi indsatsen over for forbruget af benzodiazepiner og benzodiazepinlignende midler og udarbejdede en række brochurer om nedtrapning samt nedtrapningsskemaer til brug i almen praksis.

I “Grundbog i Psykiatri” skriver Anders Fink-Jensen og Erik Simonsen: “Disse præparater (benzodiazepinerne, red.) er i nogen grad kommet i miskredit pga. risikoen for toleransudvikling og fysisk afhængighed. Præparaterne er meget effektive, når man ønsker en hurtig angstreduktion.” (Fink-Jensen & Simonsen, 2010). Dog understreges det i overensstemmelse med Sundhedsstyrelsen og Institut for Rationel Farmakoterapi: “Præparaterne bør ikke anvendes ud over fire uger og kun i tilfælde, hvor der er en udtalt social dysfunktion på grund af angstsymptomerne.” (Fink-Jensen & Simonsen, 2010).

Indsatsen virker tilsyneladende efter hensigten:

“Antallet af personer, der får benzodiazepiner er faldende, og faldet er størst blandt brugere af de langtidsvirkende benzodiazepiner fx nitrazepam.” (Institut for Rationel Farmakoterapi, 2010). “Forbruget af benzodiazepiner er halveret siden 1980’erne, men er stadig meget stort med ca. 100.000 personer i fast behandling med disse præparater.” (Ege, 2010).

Meninger om forbrug

Hvad er grunden til ovennævnte så ihærdige bestræbelser på at nedbringe benzodiazepinforbruget?

Benzodiazepinerne er i tidens løb i vidt omfang ukritisk blevet anvendt til at overkomme “hverdagens små belastninger” (Valenstein, 2002) og almenmenneskelige frustrationer og som Steven L. Dubovsky, M.D. skriver: “Benzodiazepines can reinforce passive approach to illness and desire for immediate relief from a pill.” (Dubovsky, 2005).

Sundhedsstyrelsen fremhæver benzodiazepinernes afhængighedsskabende egenskaber og nævner derudover en række bivirkninger. I “Dynamisk Psykiatri” skriver Jørgen Nystrup: “Bagsiden af medaljen er den psykiske afhængighed, stofferne (benzodiazepinerne, red.) hurtigt giver, med overforbrug og dårligere og mere uspecifik virkning til følge.” (Nystrup, 1999).

Og i bogen “Hjernen som syndebuk” skriver Elliot S. Valenstein: “Samtidig med at de (benzodiazepinerne, red.) ofte havde held til at formindske angst, var de vanedannende, og ifølge et skøn var der omkring 10 millioner valiummisbrugere i USA.” (Valenstein, 2002).

Skønt undersøgelser i 1990′erne konkluderede, at misbrug af benzodiazepiner generelt er et sjældent forekommende fænomen i angstbehandlingen (dog bortset fra hos patienter med en præeksisterende misbrugsproblematik (alkohol, medicin, narkotika, m.m.)), forbliver anvendelse af benzodiazepiner associeret med afhængighed, overforbrug og misbrug. (Rosenbaum, 2005).

Andrew Solomon skriver: “… frygten for afhængighed har imidlertid ført til, at benzodiazepinerne anvendes i al for ringe udstrækning.” (Solomon, 2006).

Og Elliot S. Valenstein skriver videre: “Nogle forskere mener nu, at man kan have overdrevet risikoen for misbrug af Valium og de andre benzodiazepiner.” (Valenstein, 2002).

Især er det langtidsbehandling med benzodiazepiner, der er kontroversielt bl.a. på grund af den vidtgående bekymring for toleransudvikling med aftagende effekt til følge og behovet for løbende at optrappe dosis for at opretholde den anxiolytiske effekt. Imidlertid har opfølgningsstudier ikke tydet på et betydeligt tab af anxiolytisk effekt over tid og ej heller tydet på nødvendigheden af løbende dosisoptrapning for at opretholde effekten (Stevens & Pollack, 2005). Tolerans over for den anxiolytiske effekt af benzodiazepiner forekommer sjældent (Rosenbaum, 2005) og Steven L. Dubovsky, M.D. skriver: “Tolerance develops to sedative effects of benzodiazepines but not to anxiolytic effect” (Dubovsky, 2005).
I 1999 anbefalede en international gruppe af eksperter ligefrem brugen af benzodiazepiner imod angst og vel at mærke også som langtidsbehandling (Rosenbaum, 2005).

Unik virkning
At benzodiazepinerne fortsat finder anvendelse i praksis i dag er formentlig blot en afspejling af deres unikke effektivitet, hurtigt indsættende anxiolytiske effekt og generelt gode tolerabilitet (Stevens & Pollack, 2005) samt deres lave toksicitet og favorable bivirkningsprofil i sammenligning med øvrige psykofarmaka (Rosenbaum, 2005).

For tiden tager jeg fast 3 mg Rivotril dagligt fordelt på tre doser morgen, middag og aften og har herudover 1 mg to gange dagligt efter behov. Er jeg afhængig af Rivotril? Ja, efter næsten to år i fast behandling er jeg nok både psykologisk og fysiologisk afhængig. Vigtigst er det dog, at jeg fortsat er godt hjulpet af Rivotril. Så længe benzodiazepinerne ikke bare anvendes blindt, har de fortsat deres berettigelse:

“Benzodiazepinerne er og bliver dog et meget effektivt angstdæmpende middel i psykiatrien både til de lettere psykiatriske angsttilstande og som supplerende angstdæmpende middel i psykosebehandlingen.” (Nystrup, 1999).

————————————————–

Anmærkning fra forfatteren: En del af denne artikel er baseret på artiklen “Attitudes Toward Benzodiazepines Over the Years” af Dr. Jerrold F. Rosenbaum, M.D., leder af Department of Psychiatry, Massachusetts General Hospital og professor i psykiatri ved Harvard Medical School.

Andre kilder:

Audit Projekt Odense og Institut for Rationel Farmakoterapi. (2004). Benzodiazepiner i almen praksis. Ordination og nedtrapning – en praktisk vejledning.

Chouinard, G. (2006). The Search for New Off-Label Indications for Antidepressant, Antianxiety, Antipsychotic and Anticonvulsant Drugs. Journal of Psychiatry and Neuroscience 31 (3) .

Dubovsky, S. L. (2005). Clinical Guide to Psychotropic Medications. W. W. Norton.

Ege, P. (2010). Stofmisbrug. I E. Simonsen, & B. Møhl, Grundbog i Psykiatri (s. 269-286). Hans Reitzels Forlag.

Fink-Jensen, A., & Simonsen, E. (2010). Psykofarmakologi. I E. Simonsen, & B. Møhl, Grundbog i Psykiatri (s. 567-593). Hans Reitzels Forlag.

Gerlach, J., & Vestergaard, P. (2010). Psykofarmaka. Psykiatrifondens Forlag.

Gossel, T. A., & Bricker, J. D. (2001). Principles of clinical toxicology. Taylor & Francis.

Institut for Rationel Farmakoterapi. (2010). Status på benzodiazepinindsatsen. www.irf.dk.

Nystrup, J. (1999). Psykofarmaka. I J. Cullberg, Dynamisk psykiatri i teori og praksis (s. 187-203). Hans Reitzels Forlag.

Rosenbaum, J. F. (2005). Attitudes Toward Benzodiazepines Over the Years. The Journal of Clinical Psychiatry. Volume 66, Supplement 2; Utilizing Benzodiazepines in Clinical Practice: An Evidence-Based Discussion .

Rosenberg, R. (2010). Benzodiazepiner. www.medicin.dk.

Shorter, E. (2005). A Historical Dictionary of Psychiatry. Oxford University Press.

Solomon, A. (2006). Helvedes Malstrøm – En bog om depressionens anatomi. Gyldendal.

Stevens, J. C., & Pollack, M. H. (2005). Benzodiazepines in Clinical Practice: Consideration of Their Long-Term Use and Alternative Agents. The Journal of Clinical Psychiatry. Volume 66, Supplement 2; Utilizing Benzodiazepines in Clinical Practice: An Evidence-Based Discussion .

Sundhedsstyrelsen. (2008). Vejledning om ordination af afhængighedsskabende lægemidler. Vejledning nr. 38 af 18. juni 2008. Sundhedsstyrelsen.

Valenstein, E. S. (2002). Hjernen som syndebuk. Hans Reitzels Forlag.

Se også:

1. Skønne dage i smoggen (uddrag) Jeg har taget et par ekstra benzodiazepiner med og det er jeg glad for nu. Bilosen er massiv, tågen ligger...
2. Jeg har rejst mig fra mit leje, en divan på afgrundens rand Hvordan beskriver man den mørke middelalder det vi har bygget til at holde det inde som ikke kan flyde nogen steder hen...
3. Temanummer om medicin – Et spørgsmål om god kemi Der er forskel på medicin. Nogle slags er nærmest kedelige. Ingen løfter et øjenbryn, hvis nogen tager deres insulin. Andre...
4. Psykoser er et forsvar Psykoser er forsøg på at bevare mening når et menneskes indre verden bryder sammen. Psykoser opstår oftest i et stresset...
5. Flere og flere psykisk syge begår kriminalitet Der er sket en markant stigning i antallet af psykisk syge, der tilbringer år af deres liv på retspsykiatriske afdelinger....